Se presenta la descripción de una abordaje interactivo Psicodinámico y Cognitivo-Comportamental luego de seis años de experiencia en una Clínica de Día de Adultos. Los resultados en las áreas psicodinámica, cognitiva, social, recreativa, corporal-expresiva y de evaluación han resultado beneficiosas en la rehabilitación de pacientes con trastornos disociativos, depresivos, ansiosos y de las conductas alimentarias.
Luego de seis años de trabajo interdisciplinario, se ha logrado integrar dos diferentes orientaciones psicoterapéuticas, consideradas tradicionalmente opuestas y rivales: la Dinámica y la Cognitiva-Comportamental en el tratamiento de pacientes con trastornos disociativos, depresivos, ansiosos y de la conducta alimentaria en Clínica de Día de Adultos (1).
Es difícil establecer cual es el tratamiento psicoterapéutico "más exitoso", de manera que es lógico intentar combinaciones y convergencias terapéuticas para beneficio de los pacientes, seleccionando aquellas estrategias más eficientes para cada una de las problemáticas.
Se tratar n en primer lugar aquellos mecanismos comunes al proceso de cambio, que llamaremos convergencia. Y en segundo lugar aquellas otros que denominaremos de complementación.

CONVERGENCIA
Cada escuela psicoterapéutica lucha para acentuar las diferencias, atribuyendo los buenos resultados del tratamiento a dichas diferencias. Cada una de las psicoterapias defiende su posición ya que el prestigio y la seguridad económica de los terapeutas, depende en alto grado, de lo que puedan demostrar a través de sus teorías y de los métodos utilizados. Los mismos deben ser exitosos de los que emplean sus "rivales" (8).
Se han realizado numerosos estudios en esta última década con el objetivo de analizar que es lo que tienen de común las distintas orientaciones terapéuticas (8). Karasu en un estudio realizado en 1986 encontré alrededor de 400 diferentes escuelas de psicoterapia. Cada una de ellas defendió su posición y prestigio, tratando de demostrar su superioridad con respecto a las demás (10).
Los pacientes acuden a la consulta preocupados por sus síntomas de ansiedad, depresión, soledad, disminución de la autoestima, desesperanza, etc. y por sus manifestaciones de desmoralización y por los conflictos interpersonales con miembros significativos de su entorno. En general los pacientes mejoran frente a los aspectos tranquilizadores del vínculo terapéutico (8).
Los abordajes Psicodinámicos y Cognitivo-Comportamental tienen por lo menos los siguientes tres puntos en común:
a) La relación paciente-terapeuta.
b) El contenido del diálogo psicoterapéutico.
c) Las técnicas.

a) La relación paciente-terapeuta:
La psicoterapia psicodinámica y la cognitiva tienden a reforzar la relación terapéutica promoviendo el vínculo, la empatía, y la colaboración con el paciente. Ambas ofrecen un clima de seguridad y confianza en un entorno grupal consolidado y auténtico (6).

b) El contenido del diálogo psicoterapéutico:
El insight no es suficiente si el mismo no conduce a cambios en las actitudes o conductas de la vida cotidiana, ya que por definición se llama así a ese momento en que el paciente refuta su propia teoría, es decir las explicaciones que‚ tiene acerca de sí mismo, de su familia y de su entorno social. La meta de cualquier terapia es darle al paciente mayor control sobre lo que le sucede en el transcurso de la vida.
Las interpretaciones dinámicas o las señalizaciones cognitivas-conductuales facilitan el insight, así como modificaciones del insight facilitan a su vez cambios en la conducta. El insight es buscado por ambas orientaciones cada una la formula de manera diferente. En la terapia psicoanalítica se trata de ayudar al paciente a aceptar la depresión que genera la pérdida de la omnipotencia, que se ejercía sobre una determinada teoría sobre su propio desarrollo evolutivo. En la terapia cognitiva se buscan facilitar los cambios conductales, que tiendan a la reducción sintomatológica de la depresión y/o ansiedad.

c) Las técnicas:
Beck habla de un modelo continuo y tomando especificando el tratamiento de la depresión afirma que la psicofarmacoterapia, el psicoanálisis y la terapia cognitiva-comportamental son distintas perspectivas de un mismo fenómeno, a pesar de las diferencias que pueda haber entre ellas. Sostiene que la mejoría clínica esta basada en la reestructuración cognitiva de la experiencia lograda con los distintos enfoques (3, 4).

COMPLEMENTACION
Existen distintos modos de tratar en la actualidad los desordenes mentales y pudiéndose afirmar que distintos procesos terapéuticos producen resultados similares. Cada abordaje resuelve un cierto tipo alteración.
Así por ejemplo los primeros terapeutas conductistas, ponían el acento en lo externo como refuerzos o estímulos del medio ambiente desconociendo a los procesos inconscientes. En años recientes ha surgido una conceptualización que favorece la interacción entre las conductas, los procesos cognitivos, los fenómenos inconscientes y los estímulos externos en un contexto interdisciplinario y social. Esta teoría se la conoce como de Aprendizaje Social (2).
Por otra parte, hoy en día, los terapeutas psicoanalíticos consideran la limitación de los tratamientos individuales en los pacientes mediana o gravemente perturbados, y la necesidad de abordarlos simultáneamente en otras reas como son la vincular (terapias de familia, pareja, etc.) y la social (Clínica de Día y/o acompañamientos terapéuticos).
En términos de la teoría del Aprendizaje Social, las perturbaciones emocionales y las del comportamiento son el resultan con relación al modo en que el Sujeto ha aprendido a manejarse en su medio y con sus pares. Un aprendizaje inadecuado derivar en perturbaciones que limitar n su recuperación.
La recuperación o sea el pronóstico de ese paciente esta vinculado en forma estrecha con la capacidad social residual que pueda adquirir a través del tratamiento. Las capacidades sociales permiten conectar lo interno subjetivo con lo externo. Este enfoque no significa considerar a las alteraciones mentales como un problema exclusivamente social, porque de ser así se caería nuevamente en otra forma de unilateralidad. Este abordaje es necesario para pacientes que además de concurrir a la Clínica de Día reciben psicoterapia individual y/o familiar, en general de orientación dinámica fuera de la Clínica. Un modelo de trabajo no interfiere con el otro, sino por el contrario evidencian su complementariedad. Por ejemplo un paciente con limitaciones verbales y/o simbólicas con poca sociabilidad se beneficiar m s, en un comienzo, con intervenciones orientadas a un aprendizaje social y en una segunda etapa, al adquirir mayores habilidades sociales, podrá explorar aquellos problemas más antiguos que contribuyeron a la enfermedad, retroalimentando a través del insight nuevos patrones adaptativos (9).
Se denomina Psicodinámico a aquel modelo que tenga por base la teoría psicoanalítica, es decir que además de lo descriptivo y lo típico o sistémico, reconozca una lucha Dinámica entre distintas instancias del aparato psíquico que puede no ser percibida por el Sujeto, excepto a través de sus síntomas. Estas instancias, son en definitiva, la oposición del Yo coherente versus parte del Yo separada por la represión. Así se definen el sicamente el tipo de paciente: neurosis de transferencia (conflictos entre Yo y Ello), psiconeurosis narcis¡sticas (conflictos entre Yo y Superyo), psicosis (conflictos entre Yo y mundo exterior) y enfermedades psicosom ticas (conflictos entre Yo y cuerpo) (7).
El tratamiento tender a buscar la conciliación de estas dependencias múltiples.
Cuando el aparato psíquico no puede hacer frente a una invasión pulsional cuantitativa se desorganiza y de la estructura al Yo y al resto del aparato. Los psicofármacos están indicados en estos momentos ya que estas descargas pueden ser disminuidas (en caso de agitación con tranquilizantes) o aumentadas (en caso de depresión con antidepresivos) para poder as¡ reinstaurar el control yoico nuevamente a través de la palabra o la simbolización (11).
Los vínculos primitivos introyectados cualifican a los objetos internos y al Yo. Los componentes del grupo terapéutico funcionan proyectando masivamente en la transferencia objetos o vínculos significativos de su historia -principalmente la infantil-. Pacientes y terapeutas incluidos, se ofrecen como un espacio para que estas experiencias patológicas, repetidas automáticamente a lo largo de la vida, puedan ser escuchadas, decodificadas y de este modo introyectadas con una cualidad emocional distinta a la original. Este abordaje grupal tiene un efecto modificador de los vínculos intrapsíquicos permitiendo una articulación distinta entre sus recursos y el mundo exterior (12).

TRATAMIENTO
El tratamiento se lo ha dividido en seis reas:
1) Área dinámica.
2) Área cognitiva.
3) Área social.
4) Área de recreación.
5) Área corporal-expresiva.
6) Área de evaluación.
1) Área dinámica
Las sesiones grupales tienden a rescatar las continuas identificaciones proyectivas masivas que los pacientes colocan en forma predominante en un objeto, para liberarse as¡ de la angustia y el dolor psíquico de los niveles m s infantiles. Se trata que el paciente abandone las mismas y que el grupo pueda devolverlas diferenciándose entre sujeto y objeto, como un camino para impedir que esta angustia llegue a situaciones de aislamiento ya sea depresivo , delirante o disociativo (15).

2) Área cognitiva
Se produce una cognición en el momento de la acción o de una situación. La cognición es aquello que el paciente piensa en el momento que le sucede algo.
La detección de esas cogniciones están referidas a distorsiones vinculadas a su esquema corporal, a su capacidad de relación, de ejecución, a su interpretación de los hechos. Esa detección de pensamientos distorsionados permite a su vez el estudio de los esquemas cognitivos que el paciente ha adquirido a través del aprendizaje desde su infancia, y su modificación a través de la adquisición de cogniciones m s adaptativas (13).
El abordaje conductal-focal (combinado con el dinámico y el de las reas sociales) esta referido a tareas directamente estructuradas para la adquisición de habilidades sociales, para el manejo interpersonal familiar o grupal. Una de estas técnicas es el Entrenamiento Acertivo, que es una estrategia que explora los distintos niveles de acertividad, pasividad o agresividad del paciente.
Se define como acertividad la capacidad de expresar opiniones o ideas, de defenderlas y de respetar la de los otros (14). Se lo practica a través de cierto tipo de técnicas como es el role-playing. Este es un ensayo cognitivo a través de las imágenes que los pacientes recrean, generalmente a través de una teatralización (5) .

3) Área social
El entrenamiento en habilidades sociales consiste en un conjunto de técnicas conductales que tienen como fin el desarrollo, la adquisición y/o la adecuación del paciente a aquellos mecanismos que le permitan comunicarse y vivir en sociedad.
Esto se logra a través del modelaje, la imitación y la observación. Las mismas se pueden desarrollar en la Clínica de Día o como "tareas para el hogar" cuando por razones obvias no puedan realizarse en la Institución.
La característica fundamental del role-playing es que el paciente no es capaz de emitir o realizar una determinada conducta, sino que la aprende a través del modelaje, es decir a partir de otro paciente o grupo de pacientes que tienen esa habilidad, todas ellas guiadas por el terapeuta.
La lectura dirigida consiste en tratar que el paciente lea previamente la información, e inmediatamente y a partir del intercambio verbal grupal surjan las repercusiones emocionales que determinada noticia provoca:
¿Por qué‚ se eligió cierto tipo de información y no otra?, tratando a partir de la misma articular dicha problemática con la realidad de los pacientes.

4) Área de recreación
El paciente se presento con un Yo empobrecido, débil, deteriorado que le imposibilita enfrentar situaciones de la realidad. Exige a igual que los sujetos normales, que sus carencias sean satisfechas a través de un Yo auxiliar.
El acompañar, entonces, no es solamente estar junto al otro. De alguna manera el acompañante terapéutico se constituye en un modelo identificatorio que "in situ" puede mostrar al paciente modos alternativos de operar.
Este acto de recreación "en vivo y directo" fuera de la clínica (visita a exposiciones culturales, a lugares de interés, a las casas de otros pacientes que hacen de anfitriones, funciones de video, juegos de salón, etc.), debe entenderse no como diversión sino como un aspecto creativo para el paciente, que fortalece el rea simbólica, que en este sentido es muy deficitaria. La recreación tiene como objetivo central la constitución de un lugar compartido para poder reencontrarse con lo perdido o lo temido de la vida cotidiana. En lo lúdico se trata de conectar el placer, el goce y el tiempo libre.

5) Área corporal-expresiva
Se incluye en este rea la terapia ocupacional, la expresión corporal y la musicoterapia. Se trata a través de estas técnicas preverbales que las fantasías inconscientes y preconscientes puedan ser integradas, creadas o recreadas nuevamente.

6) Área de evaluación
Se trata de generar un espacio en el cual se pueda quebrar el tipo de vinculación social tradicional permitiendo que las proyecciones realizadas en el grupo, la institución o los terapeutas puedan tratarse como quejas, ansiedades persecutorias, fantasías, etc. y no a la manera de "chivos expiatorios" clásicos. Se hace necesario una explicitación permanente de este tipo de aspectos con el objetivo que los mismas no produzcan actuaciones intra o extra institucionales, como son los abandonos de tratamiento, las auto-altas precoces y los odios y alianzas de acuerdo a las patologías complementarias dentro de la institución.

Mantenimiento de la Cura
El mantenimiento del cambio posterior a la acción terapéutica solo puede lograrse cuando el paciente ha reorganizado simbólicamente y cognitivamente sus modos de acción, y los datos clínicos demuestran la mejoría sintomática a largo plazo.

BIBLIOGRAFIA
1) Asociación Psiquiátrica Americana: Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales. APA, Tercera Edición, Washington, 1980.
2) Bandura, A.: Teoría del Aprendizaje Social. Espasa-Calpe, Madrid, 1982.
3) Beck, A.: Cognitive Therapy of Depression. Guilford Press, New York, 1978.
4) Beck, A.: Terapia cognitiva, Terapia conductal, Psicoanálisis y Farmacoterapia: del continum cognitivo en Cognición y Psicoterapia. Paidós, Buenos Aires 1986.
5) Benezra, E.: Psychodinamic Group Therapy. A multiple Treatment Approach for Private Practice. Psychiatric Annals 20:7,1990.
6) Ellis, A.: Reason and Emotion in Psychotherapy. Lyle Stuart, New York, 1962.
7) Epstein, R.: Psicoanálisis del Hospital de Dáa. Vergara, Buenos Aires, 1987.
8) Frank, J.: Elementos Terapéuticos compartidos por todas las Psicoterapias en Cognici¢n y Psicoterapia. Paidós, Buenos Aires, 1986.
9) Goldfried, M., Norcross, J., Beitman, B. : The movement toward integrating therapeutic change agents. American J. of Psychiatry 146:2,1989.
10) Karasu, T.: The specificity versus non-specificity dilemma toward identifying therapeutic change agents. American J. Psychiatry 143:687,1986.
11) Moizeszowicz, J.: Psicofarmacología Psicodinámica II. Aspectos neuroquímicos, neuropsiquiátricos y psicológicos. Paidós, Buenos Aires, 1988.
12) Moizeszowicz, J.: Algunas consideraciones sobre la Metapsicología. Monografía. Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires (Apdeba), 1989.
13) Safran, J., Segal Z.: Cognitive Therapy. An Interpersonal process perspective. Bassic Books, New York, 1992.
14) Yalom, I.D.: The Theory and Practice of Group Therapy. Bassic Books, New York, 1985.
15) Winnicott, D.W.: El proceso de maduración del niño. Laia, Barcelona, 1979.