“Debemos saber que los placeres, las alegrías, las risas y los juegos por un lado y los sufrimientos, penas, descontentos y quejas por otro, sólo provienen del cerebro.
Por él pensamos, comprendemos, vemos, oímos, conocemos lo bello y lo feo, el mal y el bien, lo agradable y lo desagradable. También por él somos locos, delirantes, nos asaltan temores y terrores en la noche o después de llegado el día, ensoñaciones, errores inoportunos, preocupaciones sin motivo, ignorancia del presente, actos contrarios a la experiencia”.

Hipócrates


Sigue vigente lo observado por Hipócrates (siglo IV, a.C.), cuando describió a la melancolía (“bilis negra”), con sus síntomas principales: insomnio, anorexia, desaliento y sensación de inutilidad. Fue el primer médico en correlacionar los factores biológicos y su impacto en el funcionamiento psíquico.

Los trastornos depresivos representan un grave problema para la Organización Mundial de la Salud, por la alta incidencia de pacientes que los presentan, acrecentados en la actualidad por los traumas sociales que sufre la humanidad. Diversos estudios muestran una prevalencia de depresión entre el 5 y el 15% de la población adulta, en un momento dado y que a lo largo de su vida, alrededor del 25% de la población presentará algún trastorno depresivo.

Los pacientes que sufren cuadros depresivos, muchas veces se presentan con quejas somáticas (“depresión enmascarada”): aumento o disminución del apetito, cansancio, fatiga, falta de energía y de deseo sexual, insomnio o hipersomnia, dolores corporales variados (cefaleas, dolor de espalda, dolor articular), pesadez en las extremidades y síntomas gastrointestinales (diarreas, flatulencia, dolor abdominal, náuseas) o cardiovasculares (palpitaciones, dolor en el pecho). Es por ello que consultan de manera exagerada al médico clínico y se le piden complicados exámenes diagnósticos de laboratorio, que retrasan el tratamiento del trastorno depresivo subyacente.

De no tratarse adecuadamente, los trastornos depresivos pueden conducir a discapacidades graves, muerte por suicidio, aumento de los costos del cuidado de la salud y a la desesperanza familiar. Las mujeres presentan el doble de riesgo que los hombres y constituyen la segunda causa en el ranking de mortalidad y discapacidad por enfermedades, a continuación de la enfermedad coronaria. Las proyecciones para el año 2020, señalan que la desplazará y llegará a ocupar el primer lugar.

El ranking de enfermedades que producen alta mortalidad y discapacidad son:
1. Enfermedad isquémica coronaria
2. Depresión
3. Enfermedad cardiovascular
4. Uso de alcohol
5. Accidentes de tránsito

La depresión, asociada a otras enfermedades médicas, tiene un alto impacto en el pronóstico de las mismas, así por ejemplo en pacientes:
- con diabetes, la depresión se asocia con poco control de la glucemia y mayor riesgo para complicaciones, especialmente cardíacas;
- con infarto de miocardio, la tasa de mortalidad de pacientes depresivos que se recuperan del infarto, es el triple que en los pacientes no deprimidos.
- con accidentes cerebrovasculares la mortalidad de pacientes deprimidos, también es mayor.

En general, los pacientes con depresión tienden a no cumplir los tratamientos médicos, siendo los resultados más pobres que en los pacientes con la misma enfermedad pero sin depresión. Por otro lado, la depresión materna tiene un fuerte impacto en el desarrollo emocional y cognitivo de sus hijos.

Se estima que el 15% de los pacientes con depresión grave mueren por suicidio. La tasa de suicidio en EE.UU. es de 30.000-35.000 muertes por año, similar a la mortalidad por leucemia.
Las presentaciones de la depresión clínica pueden ser muy variadas, con distintas combinaciones de síntomas.

Se pueden agrupar los síntomas en cuatro categorías:
1. Estados de ánimo y afectividad: tristeza, incapacidad de sentir afecto, pérdida de placer e interés en casi todas las cosas, sensación de vacío, apatía, ansiedad, tensión, irritabilidad, enojo.
2. Pensamiento y proceso cognitivo: disminución de la concentración, indecisión, pérdida de la autoestima, autorreproches, culpa, impotencia, pesimismo, deseos de morir, pensamientos suicidas.
3. Actividad psicomotriz: retardo (lentitud en los movimientos corporales, reducción de la expresión facial, falta de comunicación, aislamiento) o agitación (inquietud, impaciencia, hiperactividad incontrolable y sin sentido).
4. Manifestaciones somáticas: cambios en las funciones básicas (insomnio, hipersomnia, aumento o disminución del apetito, disminución del deseo sexual); cambios en la vitalidad (cansancio, astenia, falta de fuerzas); sensaciones corporales (dolores, opresión, frío, pesadez en las extremidades) y síntomas viscerales (gastrointestinales, cardiovasculares).

Para realizar un diagnóstico de trastorno depresivo, el paciente debe reunir varios de estos síntomas. Lamentablemente no se cuenta con ningún método complementario, ni estudio de laboratorio que permita realizar el diagnóstico de depresión.

Por otra parte, resulta importante diferenciar la depresión clínica de las respuestas normales de adaptación a las situaciones de crisis, frustración, pérdida o duelo.

Es necesario descartar que el cuadro depresivo no sea debido a medicamentos con acción depresógena (algunos antihipertensivos, sedantes, alcohol, antiparkinsonianos, anticonceptivos, corticoides y hormonas), o a enfermedades médicas (hipotiroidismo, tuberculosis, mononucleosis, cáncer de páncreas, anemia, hepatitis).

Muchas hipótesis tratan de explicar la etiología de los trastornos depresivos. En general se aceptan que existen varios factores que se interrelacionan para producir el cuadro depresivo.
Existiría una vulnerabilidad biológica trasmitida genéticamente, que sería el terreno premórbido, que en condiciones negativas, que causan estrés, da lugar a un disbalance en el sistema límbico, desencadenando un episodio depresivo. Y es precisamente en esta vía final donde los antidepresivos efectuarían su acción correctora.

La neurobiología molecular incluye determinadas situaciones vitales, a las que llama factores estresores, como determinantes de efectos biológicos, tan importantes como los que puede producir un gen anormal.

En presencia de este último pueden ocurrir dos alternativas:
1. Que determinadas personalidades funcionen como filtro de estos factores estresantes, pudiendo mitigar y desafiar al código genético.
2. Otras que operando como una lupa, aceleren o acrecienten los daños potenciales de los eventos vitales, los que actuarán sobre el gen, aumentando su capacidad para contraer la enfermedad.

Por lo tanto, también para la neurobiología existe una determinada ecuación etiológica. La modulación del sistema neuroquímico es efecto de la complementariedad entre factores innatos (herencia) y vivencias infantiles (series complementarias epigenéticas).

Se cumple aquí, tal como Freud lo desarrolló en su concepto de series complementarias, y los modelos de la moderna neurobiología lo confirman, un ordenamiento en una serie, dentro de la cual estos dos factores se presentan de tal modo, que uno aumenta cuando el otro disminuye.
El neuroaprendizaje celular permite que, suspendido el psicofármaco que haya resultado beneficioso, se conserven los cambios positivos de manera definitiva.

El tiempo de latencia para que un psicofármaco actúe significa un aprendizaje biológico con un tiempo de espera. Ese tiempo se insume para que la información recibida por el receptor, migre a los protooncogenes y de allí a los procesos intranucleares. En cambio, si no se logran que estos pasos sean exitosos, y existe una “resistencia biológica”, no se producirá el efecto del neuroaprendizaje y neuroplasticidad y consecuentemente la acción no se mantendrá en el tiempo.

El núcleo tóxico en la melancolía, se encuentra vinculado a un drenaje energético, cuya percepción endopsíquica corresponde al dolor. El trastorno neuroquímico involucra a los sistemas de transmisión noradrenérgico, serotoninérgico y al eje límbico-hipotalámico-hipofiso-suprarrenal.

Para la psiconeurobiología, existen diferentes teorías que dan cuenta del trastorno neuroquímico en la depresión.

A fines de la década del ´70 se había perfilado, pese a múltiples críticas de tipo metodológico, la división entre depresiones noradrenérgicas y/o serotoninérgicas, según el presupuesto respectivo de cual neurotransmisor estaba en hipofunción (cuadro 1).

1. Tipo I, No Responde: “No Aprende”: es el grupo que tiene resistencia psicofarmacológica absoluta.
2. Tipo II, Responde: es el grupo que presenta resistencia parcial. Ella se puede vencer aumentando la dosis de los antidepresivos o con estrategias de potenciación. Es decir, pueden sobrepasar la resistencia biológica inicial. Este sería el clásico ejemplo clínico, en que el paciente sobrelleva un tiempo prolongado sin responder a un psicofármaco y comienza a tener una respuesta “cuasi milagrosa” cuando se corrige la dosis o se asocian diferentes fármacos.
3. Tipo III, Responde: “No Aprende”: es el grupo de pacientes donde el efecto terapéutico se mantiene mientras que el sujeto reciba la medicación, ya que si se la suspende, el enfermo recae. La neurona responde al estímulo enviado por él, ligando exógeno (psicofármaco), pero “no aprende” la nueva información porque la transcripción genética es “reprimida” en alguna fase del proceso.
4. Tipo IV, Responde: “Aprende”: es el grupo de pacientes con el tipo de respuesta psicofarmacológica más exitosa. No solo responde, sino que una vez que pasa un tiempo suficiente asintomático y luego de suspender la medicación, no recaen en la depresión. En este tipo de pacientes el retiro de la medicación no provocará una recaída.


LA HIPOTESIS PSICOANALITICA

Los factores estresores (que se vinculan a los caracteres del vínculo primario), ocupan un lugar de privilegio respecto de la influencia que ejercen sobre el factor constitucional.
En las rupturas libidinales las neuronas asociadas tienen que librar su excitación, lo cual produce dolor. La soltura de asociaciones es siempre “doliente”, esta pérdida libidicnal deja de neutralizar la pulsión de muerte originaria. Esta última queda libre para actuar, rompiendo las ligaduras asociativas que se hubieran producido hasta ese momento.

Freud considera al duelo como el afecto que corresponde a la melancolía. Se trata de la “añoranza de algo perdido”, de una pérdida producida dentro de la vida pulsional. “La melancolía consistiría en el duelo por la pérdida de la libido”.

En el esquema sexual de este manuscrito, Freud intenta explicar las condiciones bajo las cuales, el grupo sexual psíquico es despojado de su magnitud de excitación. Es decir, qué es lo que determina la pérdida libidinal.

Freud se refiere al dolor, como fracaso de los dispositivos protectores frente a las cantidades exógenas.
... “El dolor consiste en la irrupción de grandes Q (cantidades) hacia psi (y). Las neuronas psi (y) se transforman, en este caso, en pasaderas… el dolor deja como secuela en psi (y) unas facilitaciones duraderas, como traspasadas por el rayo; unas facilitaciones que posiblemente cancelan por completo la resistencia de las barreras de contacto y establecen ahí un camino de conducción como el existente en fi (f) (pasadero)... (Proyecto).

... “El complejo melancólico se comporta como una herida abierta, que atrae hacia sí, de todas partes, energía de investidura y vacía al yo hasta el empobrecimiento total”...

… “Y entonces, desde este lugar de la periferia afluyen al aparato anímico central excitaciones continuas, como las que por lo regular sólo podrían venirle del interior del aparato. De todas partes es movilizada la energía de investidura a fin de crear, en el entorno del punto de intrusión, una investidura energética de nivel correspondiente. Se produce una enorme contrainvestidura, en favor de la cual se empobrecen todos los otros sistemas psíquicos, de suerte que el resultado es una extensa parálisis o rebajamiento de cualquier otra operación psíquica” ... (Manuscrito G).

El trauma produce una perturbación importante de la economía del organismo y, en consecuencia, se ponen en acción los medios de defensa. El dolor es efecto de la perforación de la protección antiestímulo en un área circunscripta.

Esta pérdida libidinal, esta hemorragia interna, se constituye en dolor perpetuo, en drenaje sin límite, imposible de procesar. La representación psíquica conservada en sus aspectos estructurales, es sobreinvestida en el proceso de duelo normal, poniendo en juego una tramitación lenta y paulatina de la pérdida. Freud lo subraya, cuando sostiene que el duelo es efecto del examen de realidad, que obliga a separarse del objeto porque él ya no existe más. Si el orden de lo vivo adviene en función del aporte de diferencias, la melancolía nos plantea una no-constitución o una desorganización progresiva de la pulsión de vida, que determina el predominio conservador (regreso a lo inerte) de la pulsión de muerte.

La placenta materna es un primer doble, fundamentalmente económico. Con ella se materializa una fusión de tipo físico-químico. En la melancolía la ausencia de diferencias favorece el desarrollo de un sistema tóxico-químico que dificulta la complejización psíquica.

Dicho sistema, corresponde a una desregulación de toda la cadena de mensajeros de la transmisión neuronal. Ésta tiene por objeto procesar, codificar y albergar la información química (sustrato de los procesos psíquicos), para conservarla en los ADN-ARN presentes en los núcleos de las células nerviosas.

El restablecimiento de los circuitos recién mencionados a través de la utilización de psicofármacos, favorece la regulación en la neurotransmisión, creando un campo propicio para la tramitación verbal. De esta manera, el antidepresivo hace tope (como debió haberlo hecho la contrainvestidura materna) a un drenaje que está más allá de las palabras. Su efecto es un acumulo energético, que frena la endopercepción del vaciamiento y favorece la búsqueda de la propia subjetividad.

Ha sido demostrada la proporción de pacientes sin recurrencia cuando el abordaje terapéutico elegido fue interdisciplinario.

TRATAMIENTO

Una vez que se ha realizado el diagnóstico del trastorno depresivo, los objetivos del tratamiento serán:
a. Reducir y finalmente hacer desaparecer todos los signos y síntomas del trastorno depresivo.
b. Restablecer las funciones ocupacionales y psicosociales.
c. Minimizar el riesgo de recaídas.
Para lograr estos objetivos, contamos con distintas opciones de tratamiento: la psicoterapia y la psicofarmacología. Un abordaje combinado de ambos tratamientos es el que ofrece las mejores chances de recuperarse adecuadamente del episodio depresivo.
Respecto al tratamiento con antidepresivos, existe en la actualidad una amplia gama de recursos (cuadro 1).
A partir de la década del ‘50, se desarrollaron dos clases de antidepresivos, los llamados Inhibidores de la Monoaminoxidasa (IMAO) y los Tricíclicos, que fueron muy eficaces pero presentan gran cantidad de efectos adversos, por lo que no son de primera elección.
A principios de los ‘80 aparecieron los antidepresivos, que se siguieron clasificando más que por sus efectos clínicos por sus mecanismos de acción (cuadro 3):

A. Inhibidores Selectivos de Recaptación de Serotonina (IRSS):
1. Fluoxetina,
2. Sertralina,
3. Paroxetina,
4. Fluvoxamina,
5. Citalopram,
6. Escitalopram.

B. Inhibidores Selectivos de Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (IRNS) ó Duales:
1. Venlafaxina,
2. Milnacipran,
3. Mirtazapina,
4. Duloxetina

C. Otros mecanismos: Tianeptina, Reboxetina, Nefazodone, Bupropion.

Han sido ampliamente utilizados en todo el mundo, por ser seguros, bien tolerados, y actuar no sólo en la depresión sino también en el pánico, fobias, trastornos obsesivos-compulsivos y ansiedad.

Los IRSS presentan algunos efectos adversos, que en el largo plazo pueden dificultar el cumplimiento del tratamiento como son las disfunciones sexuales, los trastornos gastrointestinales y las alteraciones del apetito.

Otros antidepresivos como el Bupropion o la Reboxetina, actúan sobre otros neurotransmisores (dopamina, noradrenalina) y son útiles en otro perfil de pacientes, sobre todo en aquellos que presentan astenia, abulia, inhibición psicomotriz, falta de energía, de motivación, de concentración, que podrían deberse a una falla de la regulación de los neurotransmisores de noradrenalina y dopamina.

El Nefazodone se lo ha utilizado como complementario de las disfunciones sexuales que producen otros antidepresivos.

La última generación la constituyen los antidepresivos, llamados Duales (Venlafaxina, Milnacipran, Mirtazapina, Duloxetina), porque al actuar sobre varios neurotransmisores cerebrales (serotonina, noradrenalina) de forma simultánea, podrían tener mayor eficacia en un subgrupo de pacientes graves. Son mejor tolerados, y presentan escasos efectos adversos.

La Mirtazapina se indica por la noche por su efecto sedativo, mejorando el sueño, el apetito y la ansiedad. El Milnacipran presenta escasos efectos sobre la sexualidad y el apetito, en tanto que la Venlafaxina ha demostrado ser eficaz para síndromes mixtos de depresión con ansiedad (pánico, fobia social, ansiedad generalizada) (cuadro 4).

Cuando los pacientes no responden a estos antidepresivos, se puede potenciar el efecto de los mismos con el Carbonato de Litio, para optimizar la respuesta al tratamiento. El litio es de gran utilidad para impedir el reciclaje de los trastornos maníaco-depresivos.

En casos graves se pueden combinar distintos antidepresivos, y de esta manera potenciar sus respectivas acciones y neutralizar algunos efectos adversos.

En un estudio realizado recientemente, en el cual se controlaron 430 pacientes depresivos, durante un lapso de 15 años, se demostró que luego de la remisión inicial, presentaron recurrencia el 85% de los mismos. La depresión del 90% de los recurrentes fue de tipo unipolar y sólo el 10% fue bipolar. El 77% de los que presentaron recurrencias no estaban medicados con antidepresivos en el mes anterior al episodio y el 23% de los restantes los estaba en bajas dosis.

El estudio demostró que los predictores significativos de recurrencia son:
1. Mujeres solteras;
2. Episodios depresivos previos de duración prolongada;
3. Suspensión del tratamiento antidepresivo.

¿DURANTE CUANTO TIEMPO DEBE MANTENERSE EL TRATAMIENTO?

Se ha propuesto que los candidatos a “tratamiento de por vida” sean aquellos que presenten (cuadro 5):

1. Tres o más episodios;
2. Mayores de 40 años desde el 2° episodio;
3. Mayores de 50 años desde el 1er episodio;
4. Altos índices de recurrencia;
5. Episodios incapacitantes;
6. Acentuados riesgos suicidas.

Las dosis a largo plazo, que protegen tanto de las recaídas como de las recurrencias son las mismas que resultan efectivas en el tratamiento agudo, debiendo establecerse los controles clínicos correspondientes, de acuerdo al espectro de efectos colaterales que presenten cada grupo de psicofármacos antidepresivos en especial.

BIBLIOGRAFIA

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