Prólogo I
Dr. Omar J. Ipar
Profesor titular de Psiquiatría de la Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Buenos Aires

El gran desafío al que ha de hacer frente la medicina, en el curso de los próximos años, consistirá en integrar sus conocimientos sobre bases más científicas y en presentar simultáneamente un rostro más humano en el que predomine el interés por la psicología de los enfermos. Si la medicina del futuro se hace más técnica, requerirá en mayor medida conocimientos de psicología clínica y de psicopatología.

En la actualidad ya puede apreciarse un desfasaje entre el progreso técnico y la insuficiente, por no decir mísera, formación psicológica y psiquiátrica de los médicos argentinos.

Hace pocos años la Organización Mundial de la Salud estimaba que casi un 30 por ciento de los actos médicos implicaban una incidencia directa o indirecta de la psicología médica o de la psiquiatría. Más recientemente, encuestas destinadas a analizar la actividad de los servicios de urgencia de los grandes hospitales revelaron que en más del 40 por ciento de las urgencias médicas se detectaban evidentes problemas psiquiátricos. Es bien conocido el hecho de que los enfermos psíquicos conforman el 50 por ciento de los enfermos totales internados, pese a que los terapeutas institucionales no configuran más que un 5 por ciento de la totalidad de la dotación médica.

Al conocerse claramente esta demanda pública, las respuestas proporcionadas por la formación del médico argentino son toalmente insuficiente. En el ciclo básico se imparten desde no hace muchos años nociones generales sobre psicología médica; la semiología y la psicopatología han quedado reducidas a 15 días en el curriculum, y la psiquiatría solamente dura un mes en el proceso de aprendizaje de un médico.
El médico argentino comienza a darse cuenta claramente de la falta de preparación y de conocimientos sólidos en este campo cuando, como profesional, debe asumir la relación terapéutica con sus pacientes.

Una formación adecuada requerirá más de 1.000 horas en su formación, exposiciones orales seguidas de discusión y una documentación escrita clara, práctica y accesible en caso de necesidad. Este manual de psicofarmacología puede ser de gran utilidad en este contexto.

En definitiva, lo que da valor a un libro de terapéutica es la eficacia de las prescripciones que aconsejen las diferentes situaciones diagnósticas. Para alcanzarlo no hay mejor medio que encomendarse a los que disponen de una gran práctica y grandes conocimientos teóricos. Tener el privilegio de conocer personalmente a su autor puede permitirme atestiguar que su praxis es eficaz y conocimientos enciclopédicos.

La enfermedades mentales siguen siendo, dentro de la medicina, un tema tan apasionante como inagotable. Siempre han acompañado al hombre, aunque el nivel de conocimiento sobre ellas ha sido muy dispar según las épocas, pero además no podemos perder de vista que han sufrido una serie de modificaciones en los últimos decenios.

El médico, como el navegante, debe fijar el rumbo hacia donde se camina, pero la fuente de donde es necesario partir debe ser ahora y siempre la clínica. Ella es la que nos ofrece de modo patente los cambios que han ido sucediendo en las pocas entidades nosológicas que conocemos.

La enfermedad psíquica, al igual que la somática es algo vivo, en movimiento, de ahí que el diagnóstico nodeba nunca ser entendido como un destino definitivo, como un lugar alcanzado e inamovible. Por otra parte, no podemos olvidar que el hombre es también una realidad cambiante y que el enfermo psíquico participa de este principio. La historia clínica funde en una apretada síntesis su historia biológica y su historia vital interna, en el sentido de Binswanger. Debemos prestar mucha atención al pasado histórico, y el método de la anamnesis biográfica descubre la historia natural y artificial de la enfermedad.
En la antesala de la investigación está siempre la observación, después vendrán las hipótesis de trabajo. El peligro del dogmatismo en la medicina se volatiliza cuando partimos de la realidad clínica, eterna fuente primordial de la investigacieon médica.

Siempre han existido cambios transculturales en los modos de enfermar, pero hoy abundan más; quizas este hecho haya que analizarlo a la luz de los cambios que se han ido sucediendo en nuestra cultura occidental, tan rápidos como importantes.También los psicofármacos han contribuido a ello; esto hace que en algunas ocasiones se hallen enfermos cuyos síntomas aparecen incoloros difusos, de perfiles mal definidos. Este cambio se ha convertido en algo habitual; lo nuclear de la psiquiatría de hoy en lo accesorio y secundario de la psiquiatría de antaño.

En cierto modo la mudanza que se ha operado en psiquiatria contemporanea ha desplazado el acento de las unidades nosológicas, de tal manera que ha convertido lo periférico en epicentro, lo epidérmico en medular, el adjetivo en sustantivo y lo accidental en sustancial.

La vida se encarna en la persona; la alegria y el dolor, la comunicación y el retraimiento, el afrontamiento de la realidad y su evasión resultan igualmente expresión biográfica de la persona. Una filosofía ingenua concibió a la naturaleza humana completa en su nacimiento nada menos que con una esencia eterna, en cuyo existir histórico sucedian acontecimientos accidentales de felicidad y fatalidad.

Las nuevas teorias del conocimiento psiquiátrico suponen una concepción e la naturaleza humana mas lejana en el tiempo y en el contenido que esas pasadas filosofias esenciales, y la psicofarmacologia actual intenta reconstruir síntomas, signos, vivencias y sentimientos, u otras veces sustituirlos o trasformarlos para una nueva vida en salud, sin que ello signifique un reduccionismo filosófico: el biologismo.


Prólogo II
Dr. Ricardo Avenburg
Jefe de Servicio de Psicopatología del Hospital Israelita "Ezrah" de Buenos Aires.
Miembro didacta de la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires.

La psicofarmacología, vista a la luz del psicoanálisis se aparece como un más allá, como la otra vertiente del paciente que, cuando se hace presente como necesidad señala los límites a la labor del psicoanalista, límites que lo llevan a la reflexión sobre las posibilidades reales de cada área específica. Dicha vertiente es, por supuesto, el campo de la biología el cual, en el psicoanálisis, está representado por los instintos; éstos son definidos por Freud como el monto de exigencia de trabajo impuesto al aparato psíquico en virtud de su dependemcia del soma. ¿Qué pasa cuando esta exigencia de trabajo rebasa las posibilidades reales que tiene el aparato psíquico para poder organizarlas dándole cualidad psíquica? Son los casos en que falla la estructura psíquica; ésta amenaza con desorganizarse y requiere que toda la libido vuelva al yo para ligar dichas magnitudes de excitación: estamos, en términos generales, en el campo de las neurosis narcisistas, las que, según Freud, se enfrentaban al psicoanalista como un muro impenetrable tras el cual solo podía atisbar lo que quedaba oculto; pero el muro narcicista es todo lo que el Yo del paciente puede ofrecer para no desintegrarse, y esta rigidez no es otra cosa que expresión de la fragilidad del Yo y un intento desesperado de mantener un esbozo de organización ante exigencias provenientes tanto del propio cuerpo como del mundo externo.

Las neurosis narcisistas (o sea las psicosis en términos generales) deben ser abordadas desde las tres áreas descriptas por Pichon Riviére: debemos crear, en el mundo circundante del paciente y ante todo en la familia, las condiciones necesarias para que el mismo no pierda su conexión con el mundo; a través de la psicoterapia, asumir ese papel de yo auxiliar que le pueda restituir la organización amenazada y desde el cuerpo, bajar el nivel de ansiedad, o sea disminuir el monto de exigencia de trabajo impuesto por la acción instintiva perturbada de modo de permitir la acción de las otras terapias. El psicofármaco actúa, ante todo, sobre lo que en psicoanálisis se entiende como vertiente económica.

¿Qué es aquello que determina, en las neurosis narcisistas, esa labilidad del aparato psíquico (o, en términios generales del Yo) frente a las exigencias del mundo externo o del cuerpo? Tenemos, por un lado, todos aquellos trabajos que se vinculan a la acción de carencias tempranas, de problemas ligados a la comunicación intrafamiliar; por otro lado, aquellos que enfatizan las disposiciones instintivas. ¿Qué pasa con el cuerpo? Creo que el muro que se nos impone desde la perspectiva del psicoanálisis es el de la relación cuerpo-mente, ese suelo biológico más allá del cual no podemos trascender. No me cabe duda que a ese muro (aunque del otro lado) se llega también investigando desde la vertiente del cuerpo. La relación cuerpo-mente, desarrollada en el plano especulativo por el psicoanálisis desde la teoría de los instintos, es, desde la clínica una incógnita. Entiendo que las series complementarias deben seguir siendo, en el estudio de las enfermedades mentales, la base sobre la que debemos movernos. Es gran mérito el libro de Julio Moizeszowics el desplegar el campo de la psicofarmacología desde sus fundamentos neuroquímicos, con clara conciencia de sus posibilidades y sus límites, sin superponer niveles con el de los psicodinamismos, sin plantear falsas opciones y con la esperanza de que algún día se logren construir los túneles que nos permitan traspasar el muro.